集采“灵魂砍价”的B面：拼命拿下入场券，却卡在药品放量

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“41种药品采购成功，拟中选药品平均降价58%，预计每年可节约药费182亿元。” 第九批国家组织药品集中带量采购（下称“国采”）的拟中选结果在11月6日对外公布。

国家医保局透露，下一步将会同有关部门指导各地及中选企业做好中选结果落地实施工作，确保全国患者于2024年3月用上本次集采降价后的中选产品。

自2018年以来，国家医保局已在过去5年组织开展了九批国家组织药品集采，共纳入374种药品，平均降幅超50%。但在历经数次集采后，集采品种与临床实际运用品种存在差异、集采中选品种放量缓慢、供药企业断供等问题亦浮出水面。这也成为集采的B面。

在此次落幕的第九批国采中，较为显著的变化之一即将采购周期延长至近4年。采购周期延长意味着医院能够有稳定的价格和市场供应渠道，企业也在短时间内不需要再考虑集采、复杂的续约等问题。但采购周期的延长也并不是一劳永逸。

11月6日，首都医科大学宣武医院药学部主任张兰在接受时代财经等媒体采访时表示，“集采周期变长以后，我们仍然要做好药品入院的监督，因为于患者而言，最重要的是药物的质量。一定要保证药物的质量和药品品种稳定、长期的供应。”

医院需要什么药？

一般而言，国家集采需要经过医保部门确定集采品种、医疗机构报量、企业竞标、集采开标以及最终落地执行等一系列环节。

作为一种调节药品、医用耗材供需的手段，选定药品或医用耗材品种是集采的重要环节。然而，纳入集采的品种与医疗机构用药需求有时并不完全匹配。

早于今年2月，国家医保局办公室发布了《关于做好2023年医药集中采购和价格管理工作的通知》，通知指出，应运用历史采购量复核医疗机构报量，提高报量与临床实际应用的匹配度，对用而不报、刻意少报或者接续采购报量明显低于上一轮集采的，在报量阶段即要求整改或作出说明。

今年6月，天津市医保局联手天津市卫健委发布《关于加强集中带量采购执行情况监测和通报工作的通知》，要求进一步强化药品和医用耗材集中带量采购执行情况监测和通报。要求报量时，未按要求填报、填报数据明显不合理或情况说明不充分的，要督促辖区定点医药机构重新填报。

针对品种和报量的问题，张兰对时代财经解释道，“在医院报量方面，我们尽量控制在比较合理的区间，这首先基于我们医院内该类产品的使用情况，它的使用波动大不大”。

“以我们医院为例，我们会调取三年或者三年以上时间的采购数据，分析这类药物的整体使用趋势，这样才能对明年的使用情况有一个预测。其次，我们要关注指南的变化，指南的调整也影响药物的使用。比如有一款降糖药物进入了第七批集采，我们按照以往的数据预估报量，但实际的处方情况并不如预期，最后发现是指南有变化，这款药不是优先推荐药物了。最后，除了药学部统计数据，也需要和各临床科室主任沟通上报的任务量，这样才能综合到各方的意见，以稳定供应医院的药品。”张兰称。

随着国家集采的持续推进，提高集采品种与临床实际应用药物品种的匹配度尤为重要。

上海市第七人民医院副院长高晓燕在11月6日接受时代财经等媒体采访时提到，“集采进入到第九批，覆盖面已经越来越广泛，从开始的以大品种覆盖为主，已经进展到覆盖临床认为有必要集采的各重要品种了。我们临床医疗机构希望看到一个场景，就是集采能够全面覆盖，这样的话，我们医院端可以更加从初心出发，将科学用药、合理用药做得更有成效。”

集采放量难，谁之过？

不过，确认好集采品种，完成企业竞标、开标后，集采并没有真正结束，后续的用药和采购执行才是重点。

据贵州省六盘水市人民政府官网显示，早于今年3月，贵州省医保局、贵州省卫生健康委就发布了《关于第六批国家组织药品集中带量采购（胰岛素专项）执行情况的通报》，通报显示，截至2月28日，国家第六批集采（2023年5月29日到期）实际采购中选胰岛素381万支，占首年约定采购量141%，已经超过了实际采购进度远超应达任务进度（75%）。

但其中亦提到，不同中选产品的采购进度差异较大，一些知名品牌的执行进度普遍超出执行要求，本身市场占率就比较低的合肥天麦、宜昌东阳光、波兰佰通（合肥亿帆）、浙江海正、江苏万邦5家国内企业等实际采购进度仅26.37%至55.66%不等，远低于整体进度。此外，各区域和省属医疗机构均有多个胰岛素中选产品采购进度滞后的情况。

不止贵州省。据中国医疗保险杂志社报道，今年以来，包括天津市、青海省、山东省等地，均发布了与集采药品和医用耗材中选结果落地执行工作的通知，明确提出要加强对集采品种落地执行的监测，其中，青海省医保局则提到“各市（州）医疗保障局每半年（6月份和12月份）要向省医疗保障局书面报送集中带量采购药品和医用耗材中选结果落地执行监测工作情况汇报，确保集中带量采购中选产品报量准、供量足、用量实”。另外，今年以来，江西省、安徽省等地有市区医保局对辖区内药品、医用耗材集采政策落实不到位的医疗机构进行约谈。

通过国家集采方式完成谈判，但采购量却出现完不成的情况并不是个案。复旦大学附属肿瘤医院药剂科主任药师翟青对时代财经表示，“医院在药品使用量上可能会因为同药理作用的品种种类较多，医生可选择性的范围比较多，或可选择的同样治疗地位的方案也越来越多，虽然我们在药品字典库已经增加带量品种标识，但是使用量还是会有影响”。

除了翟青提到的药物质量问题，近年来，集采仿制药的疗效不如原料药也一直为市场所讨论，甚至被认为是影响医院端放量的原因之一。翟青对时代财经坦言，“部分患者，特别是肿瘤患者不太愿意换药，对于药物的质量和治疗效果尚存在担忧”。

不过，在10月17日举行的“第二、三批国家组织药品集中采购中选仿制药临床疗效和安全性真实世界研究结果”新闻发布会上，国家医保局公布了这一项历时2年的研究成果。此次研究共评价23个代表品种，涉及抗感染、抗肿瘤、代谢及内分泌、神经精神、心脑血管、消化系统抑酸等6大领域。结果显示，集采中选仿制药的临床疗效和安全性与原研药相当。

医改专家徐毓才则认为，集采中选品种放量完不成需要从医疗机构和供药企业两方面分析。

“医院有运营成本的考虑，比如医保谈判、集采的药品，一般付款要求比较急，医院则会衡量这些入院药物是否和医院的运营有冲突。这样一环扣一环，如果落实报量采购已经不到位，那么后续放量也会受到影响。另外，集采药品进院后医生用不用以及集采药品的结余留用政策是否执行到位等都会影响到原来报量采购的最终落实。”徐毓才说。

而从供药企业来讲，由于部分集采药品降幅较大，药企考虑到利润空间较小，会出现配送药物积极性不高，导致部分药物出现断供情况，自然也会影响放量。

据不完全统计，国家药品集采开展以来，已有20家左右的药企出现断供情况。今年10月发布的《全国药品集中采购文件》明确指出，在申报同品种的不同企业中，如果存在企业的实际申报数计为 1 家或涉及企业可自愿组成联合体并作出承诺的，则可以授权其中一家企业为代表并进行联合申报。

“联合申报的重要原因是保证供应，即我们三家有关联性的企业，只能投一家中选，但其他有关联的两个企业也可以参与供应，进而保证临床供应和使用。” 11月6日，中国药科大学国际医药商学院教授路云对时代财经等多家媒体指出。