赔付门槛降低、助力健康管理 穗岁康今年迎来哪些新变化？

近日，2024年度“穗岁康”开启投保。投保人员可在2023年11月1日至2023年12月31日期间按规定办理2024年度“穗岁康”投保手续并缴纳保费。

值得注意的是，作为广州市创新试点“政府指导、商业运作”的“穗岁康”商业补充健康保险，今年迎来多重“惠民”新变化。

对此，穗岁康商业补充健康保险合署办公室项目运营与客户服务负责人田宁在接受南都健闻记者采访时谈到，“基于目前的参保及理赔情况，“穗岁康”重点解决了患重大疾病的参保人高额医疗费的问题，现阶段希望在项目稳健经营、略有结余的可持续发展整体目标的基础上，不断实现自我升级进一步扩大保险惠及面，2024年度对连续参保未获赔的参保人，进一步降低免赔额，更容易达到起付线获赔更容易，提升市民朋友的医疗保障水平；

田宁还指出，同时，为了响应“健康广州2030”相关精神，免费推出“健康行”系列健康管理服务，引导市民朋友对疾病从治向防的意识转变，健康素养水平持续提高，降低大病风险。

2024年度“穗岁康”迎来哪些变化？

为进一步提升“穗岁康”的吸引力，让这一改革红利惠及更多的广州市民，让更多参保群众“赔得到、赔得多”，2024年度“穗岁康”对连续投保且未发生赔付的参保群众提供更多实惠，具体如下：

降低赔付门槛，提升待遇水平。截至2023年12月31日，2023～2024年连续2年投保“穗岁康”且累计获赔金额为0元的被保险人，2024年度“穗岁康”待遇一、待遇二、待遇三的免赔额分别下调1,000元；2022～2024年连续3年投保“穗岁康”且累计获赔金额为0元的被保险人，2024年度“穗岁康”待遇一、待遇二、待遇三的免赔额分别下调2,000元。

开展“健康行”，赠送“两病卫士”服务。对2023～2024年连续2年投保“穗岁康”且累计获赔金额为0元的被保险人，由“穗岁康”承保公司提供“健康行”健康管理服务，第一期为“两病卫士”服务，通过问卷评估，筛选高血压、糖尿病高风险或患病被保险人，为其提供健康管理服务项目，积极预防冠心病、脑梗死、肾脏及视网膜病变、糖尿病足等严重并发症的发生及发展，发生的相关服务费用和检验检查费用由“穗岁康”支付100%。

“穗岁康”如何投保？

今年，广州市委深改委印发实施《广州市“穗岁康”商业补充健康保险试点改革方案》，将“穗岁康”上升为全市重点改革事项，试点改革经验向全省乃至全国推广。

2020年12月，广州市创新试点“政府指导、商业运作”的“穗岁康”商业补充健康保险，首个3年承办期即将届满。“穗岁康”对广州常住居民投保和理赔均不限年龄、不限既往症，自费药品不限病种范围、不限药品品种报销，年度保费180元即可最高享受245万元保障，待遇范围涵盖住院、门诊特定病种、普通门诊等，重点减轻医保目录范围外的自费医疗费用负担，并通过医保系统实现一站式结算，让广大市民买得起、买得到、便捷用、安心用。

投保人员应当在2023年11月1日至2023年12月31日期间按规定办理2024年度“穗岁康”投保手续并缴纳保费。其中在2023年投保时勾选“开启下一年连续续费”的，个人无需办理手续，可实现2024年“穗岁康”自动续保。

职工社会医疗保险参保人员及其直系亲属社会医疗保险参保人员的保费，可以从其个人账户中缴纳。

2024年度“穗岁康”投保方式分为团体投保和个人投保。本市行政区域内的企事业单位、个体经济组织、社会团体、民办非企业单位等用人单位，可为属于“穗岁康”适用人群的本单位员工办理投保交费；街道、集体经济组织、社会团体等组织可通过接受捐赠或自筹资金等方式，为属于“穗岁康”适用人群的人员办理投保交费。个人可为属于“穗岁康”适用人群的本人及其直系亲属办理投保交费。已参保过“穗岁康”的被保险人，可在“穗岁康”微信公众号点击“一键续费”办理或在“穗岁康”相关平台推送的信息内链接确认投保。

具体投保细则由承保公司在“穗岁康”微信公众号公布。

“穗岁康”理赔待遇如何？

参保人员参加“穗岁康”并足额缴纳保费后，可以按规定享受以下待遇：

待遇1：参保人员按规定在医保定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用个人负担部分，由“穗岁康”资金按规定支付，年度累计最高支付限额为100万元。

待遇2：参保人员按规定在医保定点医疗机构住院发生的确因病情需要使用的合规药品费用和检验检查费用个人负担部分，由“穗岁康”资金按规定支付，年度累计最高支付限额为100万元。

待遇3：参保人员按规定在医保定点医疗机构进行门诊特定病种和普通门诊治疗，确因病情需要发生的合规药品费用个人负担部分，由“穗岁康”资金按规定支付，年度累计最高支付限额为30万元。

待遇4：符合条件的参保人员按规定发生的特殊医用耗材费用、确因病情需要使用的长效针剂药品费用、见义勇为人员在救治期间发生的合规医疗费用，属于个人负担部分由“穗岁康”资金按规定支付。

对连续成功投保“穗岁康”且累计获赔金额为0元的参保人员，在享受上述待遇的基础上，还可享受以下待遇政策：

截至2023年12月31日，2023～2024年连续2年投保“穗岁康”且累计获赔金额为0元的被保险人，2024年度“穗岁康”待遇一、待遇二、待遇三的免赔额分别下调1,000元；2022～2024年连续3年投保“穗岁康”且累计获赔金额为0元的被保险人，2024年度“穗岁康”待遇一、待遇二、待遇三的免赔额分别下调2,000元；

对2023～2024年连续2年投保“穗岁康”且累计获赔金额为0元的被保险人，由“穗岁康”承保公司提供“健康行”健康管理服务，第一期为“两病卫士”服务，通过问卷评估，筛选高血压、糖尿病高风险或患病被保险人，为其提供健康管理服务项目，积极预防冠心病、脑梗死、肾脏及视网膜病变、糖尿病足等严重并发症的发生及发展，发生的相关服务费用和检验检查费用由“穗岁康”支付100%。

“穗岁康”的待遇核算在享受相应社会医疗保险或其他相应医疗保障待遇后进行。

属于享受本市医疗救助待遇的参保人员，享受“穗岁康”待遇后，再按规定享受医疗救助待遇。

具体理赔细则由承办机构在“穗岁康”微信公众号公布。

投保人群：从新生婴儿至超百岁老人

2021～2023年“穗岁康”投保人数保持稳定在367～384万人之间，投保率超过广州市基本医疗保险参保人数的28%，每年续保率超过80%，体现制度巨大的吸引力，三年间“穗岁康”合计为1,118万人、746万个家庭筑牢普惠型商业补充健康保障。

值得注意的是，投保人群的平均年龄为41.8岁，上至超百岁的高龄老人，下至还未满月的新生婴儿，“穗岁康”得到广州市各年龄段市民的普遍欢迎。

除广州市基本医保参保人外，投保人群中还包括约21万名在广州市长期居住和工作的新业态从业人员，体现广州开放包容友好的城市温度。

同时还有约1万名港澳居民投保“穗岁康”，也是市医保局贯彻落实《广州南沙深化面向世界的粤港澳全面合作总体方案》、在推动穗港澳三地医疗保障互联互通上的重要举措。

此外，2022年起，“穗岁康”聚焦小切口，服务大民生，通过“穗岁康”爱心公益项目资助我市符合条件的困难群众，按照自愿原则个人只需出一分钱或一元钱即可成功投保，合计资助人数超6万人，解民忧暖民心守护困难群众的幸福。“穗岁康”承保公司还向540名百岁以上老人和341名见义勇为人员全额捐赠保费。

数据显示，从试点开始截至今年9月底，“穗岁康”合计赔付48.6万人次，赔付金额14.6亿元，减轻个人负担率达37.8%。“穗岁康”三项主要待遇中，待遇二住院自费药费和检验检查费用赔付金额占比最高，达68.8%，待遇一住院及门诊特定病种个人自付费用赔付金额占比26.8%。已获赔参保人中，人均获赔1.8万元，获赔金额最高的达104.9万元，获赔金额5万元以上的合计6,090人。

采写：南都记者 伍月明 通讯员：穗医保