进博观察｜探索商保与创新药械融合发展之路：完善支付机制让创新药械更好惠及百姓

南方财经全媒体记者 孙诗卉 上海报道

11月6日，在第六届中国国际进口博览会期间，北京大学中国保险与社会保障研究中心专家委员会委员朱俊生在由镁信健康和上海创奇发展健康研究院举办的商保助力创新药械产业融合发展论坛上表示，“我们有许多的创新药和器械需要商保发挥支付价值，原因在于基本医保的定位决定了在支持创新药上可以发挥的作用有限的，我们的商保和创新药之间是需要协同和融合的。”

创新药械发展支付体系至关重要

对于我国创新药产业来说，新药的自主研发面临投资大、周期长、风险大等难题，经历重重关卡最终成功上市一款产品后，如果在支付端可以获得支持，其长期的生存能力就可得到保证，进而给予参与其中的资本相关回报，以此推动下一款创新药的研发，最终形成企业创新药研发的良性循环。

可见，创新药企业的生存和发展可以说与支付体系息息相关。然而，业内人士指出，一款创新药想要纳入医保一方面该药品需要符合中国市场的定位与需求，另一方面该款药品的价格也不能太高。

该人士进一步指出，面对创新药的支付端困境，相较医保，或许商保才是那个更合适的破局选择。

与此同时，在消费端，高价创新药由于其高昂的价格使得其市场推广非常困难，也让有需求的百姓望而却步，如何通过商保来扩大多层次支付，解决百姓对于创新药品和器械的可及性成为了行业亟待解决的问题。

商保入局助力创新药械融合发展

事实上，鼓励商保助力创新药械融合发展已有政策文件支持，今年7月28日，上海市医保局、上海市经信委、上海市科学技术委员会、上海市卫健委、上海市地方金融监督管理局、国家金融监督管理总局上海监管局、上海市大数据中心等七部门联合发布《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，包括九个方面28项重点工作任务，协同推进医药服务供给侧改革，鼓励生物医药企业创新。

《若干措施》的28条重点措施中，其中有16条涉及促进商业健康险规范发展。包括多方合作加强商业健康保险产品供给、数据赋能支持商业健康保险产品开发、优化商业健康保险理赔、建立基本医保与商业健康保险行业监管合作机制、加大购买商业健康保险政策支持力度、加大创新药械医保支付支持以及做优做强“沪惠保”品牌等等。

“商业健康保险是多层次医保体系的重要组成部分。引导并支持商业健康保险充分发挥好补充保障作用，将有效推动上海多层次医疗保障体系建设。”上海市医疗保障局局长夏科家在媒体通气会上表示，医保部门立足“保基本”的同时，又要促进“多层次”，即把基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险和医疗救助等进行相互补充，形成完整医疗保障体系。

上海市经济和信息化委员会副主任刘平表示，《若干措施》有望进一步激发企业创新能力。短期而言，可增加创新产品支付渠道，吸引更多资源投入，实现产业创新发展从研发投入到产出回报的良性循环；中长期而言，可推进创新产品在临床实现更广泛的应用，既让居民获得更高质量的健康医疗服务，也加快上海打造世界级生物医药产业集群。

在此前的支付体系中，医保和个人支付依然占据大头，而商保支付的占比较低，处于支付体系“夹缝”之中，2022年我国商业健康险赔付金额约为3600亿元，占全国卫生总费用支出之比为5.3%。如何扩大商保支付占比，支持商业健康险发展成为行业发展的重要目标之一。

为支持商保发展，2020年1月，原银保监会等十三部委发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，定下了力争到2025年，商业健康险市场规模超过2万亿元的数字指标；原银保监于2022年3月4日，发布了《关于加强新市民金融服务工作的通知》，提出要提高健康保险服务水平、提升商业健康保险覆盖面、加强健康保险产品创新等；2022年4月，国务院办公厅发布了《“十四五”国民健康规划》。其中提出要把保障人民健康放在优先发展的战略位置，做优做强健康产业，增加商业健康保险供给。

“医、药、险”产业融合创新探索

目前市场是对于商保和创新药融合的探索已有不少，朱俊生认为，主要可分为两方面，一是社商融合，如惠民保，目前惠民保在特药上的覆盖已经初显效果。另外一方面，很多的药企和商保在第三方支持之下，其实也有很多的探索，包括特药特病险、中国特色的药品福利管理，也包括管理式医疗。

“惠民保”作为商保助力创新药械融合发展的典型探索，在过去几年迅速发展，从参保人数和保费规模上都取得了很快的增长，逐渐成为创新药重要支付来源。以上海的“沪惠保”为例，两年来覆盖近1400万人次，累计赔付超12亿元，惠及近47万人次，其中单人累计赔付的金额最高达100万元。2023年“沪惠保”投保人数超600万。

在肯定成果的同时，也不可否认惠民保对创新药的覆盖仍然存在不足。整个社会仍然面临不小的疾病负担，WHO提出121种高疾病负担疾病，而目前惠民保产品的保障疾病数量和药品品种都有限，且集中在肿瘤和罕见病。因此，拓展特药目录是惠民保产品升级重要方向。此外，参保人对于医疗健康保障的需求也日渐精细化，除了药品可及，对于疾病预防和检测、慢病管理、就医体验、日常健康咨询等的需求也不断升级。因此，探索保险机构、医疗机构、检测设备制造商、药企、慢病管理服务商共创模式、探索“保险+服务”的产品升级，也将是惠民保高质量发展的重要方向。

当然，商保的发展也离不开体制和机制的创新。中国药促会医药政策专委会副主任委员刘军帅认为，从长远的角度来讲，商保的空间非常大，但是从现实的角度来讲，商保的受限特别大，无论是产业化的转化还是商业化的转化都存在着巨大的挑战，机制上仍然存在堵点。

产业融合不仅是多方共创新产品、新服务，产业融合更需要体制和机制的创新。为此，从国家到地方层面，也在积极行动，为打通壁垒提供政策支持和规划。国家医保局发文“推动规范、高效、安全的数据交换和信息共享机制”，这也为建立医、药、险跨行业间的数据融通机制提供了通道。上海医保则联合七部门发布了“28条”，强调了多元支付“破局思路”，提出“支持商业保险公司、医疗机构、医药企业合作，探索引入专业化第三方服务机构加快商业健康保险产品开发，覆盖新药、好药和优质医疗服务”。

镁信健康总裁王润东认为，在体制和机制创新之外，商保可以聚焦两个方向发展，一是未来健康险应该针对门诊，尤其是针对慢病，慢病患者主要是指一年当中有一个比较习惯的医疗行为去看病，但是我们中国目前商保还没有特别好的门诊险。二是如果想有特别好的门诊险，就需要有背后强大的数据的支持。保险公司的定价是基于精算行为的定价，不是基于医疗行为的定价。所以如果能够把医保的数据和商保充分打通运用的话，就能给商业保险做一个很好的定价，做产品设计，但是目前看，难度还是比较大的。

王润东进一步表示：“健康中国行动规划中，将包括肿瘤在内的重大疾病，以及老人、儿童、妇女等细分人群作为下一步工作重点。这也将是商业健康险重点关注领域。我们将积极抓住政策机遇，从医保+商保、支付+服务、保障+健管、保险+科技四个方面，深化医疗和医药+保险的融合，加速医药医疗大市场发展红利惠及每一个家庭。”