专访武汉大学董辅礽经济社会发展研究院副院长王健：普惠险有望成为“三医联动”改革中的创新支付杠杆

每经记者：张祎 每经编辑：马子卿

自2020年起在全国多地呈现井喷式发展以来，惠民保受到广泛关注。截至2022年底，全国共上线246款惠民保产品，覆盖29个省份，总参保人次达到2.98亿，累计保费规模达到320亿元，势头相当强劲。

然而，惠民保的发展也并非一帆风顺。在实践中，不同地区的惠民保产品发展有所差异，部分地区出现参保率不足、赔付率不均等问题，对惠民保可持续发展和高质量发展形成挑战。

惠民保在发展过程中为何会出现市场分化？普惠性和商业可持续性之间怎样平衡？在构建多层次医疗保障体系中如何发挥更大的作用？日前，围绕一系列问题，《每日经济新闻》记者专访了武汉大学董辅礽经济社会发展研究院副院长、健康经济与管理研究中心执行主任王健教授。

武汉大学董辅礽经济社会发展研究院副院长、健康经济与管理研究中心执行主任 王健

图片来源：受访者

王健表示，惠民保的本质是普惠型商业健康险，与传统商业健康险相比，具有政府规范支持、价格亲民、衔接医保、扩展待遇、百万赔付等特征，是我国目前发展态势最好的商业健康险之一，也是我国商业健康保险在探索社商融合机制的道路上迈出的重要一步。

不过，他同时也指出，普惠险目前主要发挥的功能主要集中在药品费用补足部分，但在服务补足部分仍缺乏机制创新。对于重特大疾病的多层次医疗保障，除了费用的偿付外，还涉及如何通过资金的杠杆作用“撬动”和“联结”疾病的全生命周期保障。

有望成为“医疗、医保、医药”三医联动改革中的创新支付杠杆

NBD：据您观察，惠民保产品的出现对我国构建多层次医疗保障体系起到了怎样的作用？目前是否还存在短板？

王健：普惠险作为多层次医疗保障体系中的重要一环，是通过市场经济调节的手段来弥补基本医保的效率不足。

目前，普惠险主要对基本医保未能覆盖的自费部分以及覆盖过后还需参保人自付的部分费用进行二次偿付，且大多制定相应的特药清单，对国家基本医保目录进行药品费用补充，这均体现了商业健康保险在对接基本医保待遇保障时的机制互融，发挥了其功能定位中的费用补足部分。

但在服务补足方面，普惠险仍缺乏机制创新。面对新的健康大环境，商业健康保险的核心竞争力并非让参保人在基本医疗保险之外再缴一份钱，形成另一个基金池来支持赔付，而是应该采用人口健康管理的理念和相应的保险技术，串联参保人全生命周期健康管理链条上的每个环节，实现服务一体化，提高和改善参保人的健康水平。

NBD：我们该如何理解普惠险参与参保人全生命周期健康管理的重要性？

王健：对于重特大疾病的多层次医疗保障，除了费用的偿付外，还涉及如何通过资金的杠杆作用“撬动”和“联结”疾病的全生命周期保障，其中包括横向保障和纵向保障两个方面。

首先，从横向保障来看，主要集中在疾病诊疗环节，通过纳入更多的创新疗法，提高患者的用药可及性和可负担性，使得普惠险有望成为“医疗、医保、医药”三医联动改革中的创新支付杠杆。当“基本医保+商保”模式成为更强有力的支付方时，患者的治疗可及性和可负担性提高，更倾向于选择昂贵的创新疗法。

从健康经济学的角度而言，这些创新疗法通常在短时间内对患者本人和医保都造成更大的财务负担，但从长期看来，创新疗法带来更好的预后，减少患者的后遗症以及因此而造成的再入院、再治疗等成本，这反而节省了医保基金的长期支出。

对于临床医生而言，如果有更多机会去学习和应用当下最先进的创新疗法，无疑会推动我国临床诊疗技术的进步。对于基本医保来说，创新疗法更多的临床实践也有利于积累更多的真实世界数据，增加基本医保准入时决策的确定性，在一定程度上避免由于缺乏创新疗法的价值表现证据而造成的健康收益损失。

再从纵向保障来看，指的是对疾病发生发展的全链条周期提供一体化服务。以罕见病为例，罕见病的诊疗水平不仅仅体现在用药方面，在疾病防控阶段，就需要对罕见病开展早诊早治和机会性筛查，针对高危人群和患者开展生活方式指导，这一阶段的干预的成本效果是最佳的；在医疗服务阶段，需要加强医学科学前沿基础研究、关键技术研发、成果转移转化、医药产品开发和适宜技术推广，建立罕见病和短缺医疗资源专科联盟、罕见病医师协会和诊疗指南共识；在供应保障阶段，除了要保障创新疗法的正常供应，还需要推动宏观层面的罕见病药品优先审批、临床急需境外新药等工作；在康养阶段，继续支持患者的健康预后和照护，提高生活质量。

但是，由于在基本医保的支付下，对于罕见病领域的支付能力有限，没有足够的盈利来推动企业或行业学协会来提供罕见病全链条保障，所以亟待创新支付者的加入。

过低或过高的赔付率均不是良性结果

NBD：目前，一些城市的惠民保产品表现出参保率不足、增长乏力。在您看来，为什么会出现这样的情况？惠民保产品出现市场分化的原因是什么？

王健：与传统商业健康险相比，普惠险具有政府规范与支持、价格亲民、衔接医保、扩展待遇、百万赔付等特征。由于各地医保管理、历史数据、保障结构和参保情况等因素各异，一部分地市赔付率呈现出逐渐上升的趋势，另一部分地市人群受益面及收益深度仍存不足，未来经营形态不确定性较高。惠民保可持续发展面临的挑战总结为以下三方面。

一是参保率与“死亡螺旋”。部分地区惠民保产品参保率较低，会让保费资金池规模不足，运营成本不能有效摊薄，保险公司风险难以把控，可能将产品引入“死亡螺旋”。同时，惠民保允许非标体参保，容易带来逆向选择，即医疗支出风险大的人群占比更大。对此，不同城市的惠民保各有应对措施，如个人账户自动参保、家庭或企业团体投保等。但精算能力的不足也十分影响保险的风险控制水平。

二是普惠性与赔付率。惠民保的普惠特征决定了商业保险机构参与这一项目的当前收益比较有限。这就要求保险公司结合自身的市场策略和偿付能力作出科学安排，不能一味跟风承保，且过低或过高的赔付率均不是良性结果，可能会使民众获得感不足，或放大保险公司的经营风险。有的城市采用二次补偿的方式回顾性地调整赔付率，比如天津；有的城市遵循政府制定的既定赔付率标准，比如成都；而有的城市没有设定赔付标准，故普惠性与赔付率方面各地都有特色性做法。

三是公信力与信任危机。承诺与信任是保险行业的基石，也是保险行业需要跨越的历史鸿沟。目前仍有接近30%的惠民保产品没有明确的政府参与或指导，但在宣传过程中存在文字误导，可能会再次加深信任危机，甚至影响长远声誉。

NBD：惠民保若要实现普惠性和商业可持续性之间的平衡，关键点是什么？有没有一个最优解？

王健：普惠性和商业性之间平衡的根本就回到了经济学中的供需平衡，关键点在于找到一个可行的、符合市场需求和社会公共责任的平衡点。总体来说，平衡普惠性和商业性需要综合考虑多方因素，包括市场需求、企业盈利能力、政府政策支持以及风险管理能力等。

首先，我们在产品进行设计之前，应该有一个清晰的定位，就是明确普惠性产品和商业性产品的定位，确保产品的差异化和针对性。

其次，我们要进行科学、合理的市场调研，充分了解被保障群体的需求和购买能力，并且要调查利益相关方的意见建议，为产品推广和定价提供依据。再通过科学的风险评估模型和合理定价测算，确保普惠性产品的价格合适，既能吸引被保障群体，又能保障保险公司的盈利能力。

再次，要争取政府的政策支持和社会合作，例如车险的普惠性已经很明显，一方面降低普惠性保险的运营成本，另一方可以共同分担风险、共享资源。最后，从长远效益来看，惠民保的管理一定要长期规划，科学论证风险，全生命周期的健康管理值得探索，不仅要避免因风险集中导致其他损失，更要长远考虑整个生命周期的风险及潜在损失，既有助于保险可持续运营，又拓宽了惠民流程及范围。

数字化转型为惠民保提供更可持续发展基础

NBD：对于惠民保未来可持续、高质量发展，您有哪些建议？

王健：一是建立科学的风险评估模型。保险公司应该建立科学的风险评估模型，准确评估被保障群体的风险水平。通过合理的风险分析，保险公司可以确保风险合理分散，避免陷入不均衡的风险池，从而降低可能的赔付压力。

二是推动数字化和智能化转型。利用先进的科技手段，如大数据分析、人工智能和区块链等，提升保险行业的数字化和智能化水平。数字化转型可以提高业务效率和服务质量，降低管理成本，为惠民保提供更可持续的发展基础。

三是创新保险产品和服务。针对“带病人群”的需求，开发具有个性化特点的保险产品和服务。这些产品可以更好地满足客户的实际需求，提高购买意愿，促进保险业务的增长。

四是要持续加强推广宣传。加大对惠民保的宣传和推广力度，让更多人了解和认可普惠性保险的价值。同时，建立更加灵活和便捷的购买渠道，提高保险产品的覆盖率和普及率。

五是加大政策支持力度。政府可以通过出台相关政策，鼓励和支持普惠性保险的发展。例如，提供税收优惠、降低监管门槛、设立专项资金等，为保险公司提供更好的营商环境。

六是加强社商融合与共建。保险公司可以与社会组织、政府部门以及其他企业合作，共同推动普惠性保险的发展，共同解决普惠性保险发展中的问题和挑战。多层次医疗保障体系的完善也需要社商融合支撑，才能使基本医保定价与补充层次的市场价格有效衔接起来。