近年来，随着移动客户端的运用和互联网保险业务的发展，线上购买保险产品成了主流。由于网络载体的虚拟性，投保人投保过程中对告知事项与理赔之间的关联、后果理解存在差异，导致理赔时分歧和争议。近日，北京市房山区人民法院审结了一起消费者通过互联网平台投保人身保险后患肿瘤，保险公司以未如实告知体重指数拒赔的案件，法院经审理后判决保险公司赔偿消费者50万元。
保险公司不理赔，理由：体重指数超过28且未告知
2020年12月，左某通过互联网平台在某保险公司投保了一份重大疾病保险。双方签订合同约定，重大疾病保险金额为50万元；保险期间为终身；交费期限为15年，交费频次为年交，保险费为12450元。
左某在网上投保过程中，针对网络行销保险投保书“告知事项”中“您目前的体重指数【BMI=体重÷身高÷身高】是否BMI≥28？”的询问事项均选择“否”。保险合同生效后，左某按照保险合同约定，如期交纳了2年保费。
2022年5月，左某被北京某医院确诊为神经内分泌肿瘤。于是，左某向保险公司提出理赔申请；保险公司以左某未如实告知体重指数为由拒赔。左某将保险公司诉至法院，要求保险公司给付保险金50万元。
保险公司辩称，虽左某所患疾病属于保险合同中约定的重大疾病，但保险公司在投保案涉保险时对左某的健康情况进行了明确、具体的询问。根据体检报告显示，左某在投保前后两年的体重指数均超过28，因此左某在投保时隐瞒自己BMI>28的客观事实，对自己肥胖的事实未向保险公司如实告知。如果左某在投保时如实告知体检结果，保险公司则会做出拒保的决定。所以，根据法律规定，保险公司有权解除合同。保险公司已向左某发送了解除合同的通知书，对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保费。
法院经审理后认为，投保人应当如实告知的事实以保险人提出询问为前提，告知事项亦以询问的内容和范围为限。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。
本案中，保险公司抗辩投保人左某故意未告知的重要事实是左某体重指数BMI≥28的情况。虽然左某2019年、2021年的体检报告显示BMI均大于28，但是2020年11月的体检报告关于身高、体重、指数因左某放弃均无数据。保险公司也未提交其他证据证明左某2020年的体重指数超过28。网络行销保险投保书中载明的询问内容是“目前的体重指数”，故现有证据尚不足以证明左某2020年投保当时对告知事项勾选“全否”系未履行如实告知义务。
另外，保险公司也未能提交充分有效证据证明如果左某选“是”将足以导致保险公司拒保或者提高保费。因此，保险公司以左某未履行如实告知义务为由，单方解除保险合同，并不承担保险责任的抗辩理由不能成立，保险公司应当承担重大疾病保险金的理赔责任。
最终，法院判决保险公司向左某支付重大疾病保险金50万元。法院作出该判决后，双方均未提起上诉，判决已发生法律效力。保险公司也主动向左某给付了50万元的保险金。
法院：投保人要保全证据，避免合法权益受损
法官解析，根据保险法律规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。因此，履行如实告知义务是投保人的法定义务，但是投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。
在投保人投人身保险时，保险公司一般都会对被保险人的健康状况等事项进行询问，比如既往病史等。这些信息通常对保险公司是否同意承保，确定保险金额至关重要。如果投保人未履行如实告知义务，当被保险人发生保险责任范围内的重大疾病时，保险公司有权解除合同、拒绝赔偿。实践中，如实告知义务成为部分保险公司拒赔人身保险金的主要理由。
本案中，保险公司的询问内容是左某投保时的体重指数，而非投保前一年的体重指数。保险公司也没有证据证明体重指数与患病、拒保或者提高保费有直接关联。因此，保险公司以左某投保前后的体检报告中记载的体重指数均超过28为由拒赔，不符合法律规定。
法官提示，商业保险公司作为专门经营风险、管理风险的企业，应当合理设置和谨慎详细询问投保人健康告知事项，并完善核实措施，避免动辄以不实告知为由拒赔，将经营风险转嫁给消费者。同时，投保人在投保时要根据健康告知询问内容，履行如实告知义务，并增强证据保全意识，避免自身合法权益受损。如果刻意隐瞒或者因重大过失未如实告知，将可能发生解除保险合同或者保险公司不承担给付保险金的风险。
新京报记者 张静姝 编辑 杨海 校对李立军
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