对话职业人|保险理赔员自述：从业15年，我赔付了2.5亿元

　　中新经纬9月28日电 近两年备受关注的悬疑电影《消失的她》的故事原型、《受益人》等多部影视作品中，均涉及“骗保”案件。而“骗保”案件的侦破，离不开警方和保险公司理赔调查员的贡献。

　　张波认为，一个优秀的理赔调查员必须对每一个经手的案件时刻保持“好奇心”，因为每一个理赔案件的背后，既有为消费者送去的温暖与保障，却也可能藏匿着极少数别有用心的人的欺诈意图。

　　近日，从业15年张波向中新经纬讲述保险理赔调查员的职业故事。

　　侦破疑难案件要突破思维定式

　　“我从业15年，历经5万多案件、2.5亿的理赔款，这些承载很多家庭的保障与希望。而一些疑难案件也让人深感责任在肩。”张波说。

　　张波记得，2020年，客户刘某在工作地投保百万医疗险。2021年，刘某在老家体检发现胰腺占位，先后在市医院、省医院复查，确诊胰腺癌，最后前往上海医院治疗。

　　由于辗转多地看病，刘某对保险理赔能否顺利有所担忧。张波和同事们接到报案后，得知刘某的顾虑，他们第一时间与公司在三地的分支机构进行联动，为刘某提供追踪理赔服务，保证刘某无论辗转到何地就诊，均有理赔员跟进服务。刘某前前后后8次住院赔付10余万元，最快的一次理赔时效不到一小时。

　　张波表示，像这样为了能让客户快速得到理赔款，大家齐心协力的案例还有很多，有的时候客户不清楚要提供什么材料，他们会耐心为客户提供帮助，主动上门陪同客户一起办理。为客户争取到理赔的那一刻，他心中顿时有了成就感。

　　与此同时，在张波的从业生涯中，也经历过不少疑难案件。其中“医务人员利用职务之便造假欺诈”的案件让他记忆犹新。

　　在这个案件中，保单的投保人、被保人的主治医师是同一人，都是某地区医院中医科科室主任李某，被保人是李某的爱人王某。王某因“急性心梗”出险后，入住的医院科室，正是李某的科室。

　　经过张波和同事们的调查，被保人王某因急性心梗入院，却入住了没有急诊的中医科，期间也没有心内科会诊。王某的心电图报告无医生签名即归档，不符合病案管理规定，关键指标“冠脉造影”与心电图的结果又完全不同。

　　诸多疑点之下，张波和同事进行了详细调查，试图面访投保人，但遭到拒绝，走访排查医院各科室，均遭拒绝。

　　张波表示，为谋求高额赔付，李某用她在医院的地位和专业度阻断了他们全部的取证之路。

　　张波认为，心存疑虑，就不能放弃。他和同事仔细分析了李某，并给她做了心理画像：李某已经是科室主任，最擅长、最在乎的就是她的专业和职业。

　　于是，张波从李某的职业入手，设局突访。

　　张波的同事在中医科高调走访，张波则进入病区。见面后，张波没有和李某做过多交流，只是告知保险公司已准备将目前掌握的证据向反欺诈部门提交，后续也计划提起诉讼，这时李某开始紧张慌乱。

　　随后，张波转换立场，告知对方，他也是临床医生出身，深知医生职业晋升的严苛，希望李某不要做出影响职业生涯的事情。听了张波的劝阻与分析，李某主动办理了退保退现价后，整个案件完结。张波和同事止损了20万元的不合理理赔。

　　张波表示，上述案例虽然只是极少数的个案，但却是打击保险欺诈和黑产的典型。协谈是上述案件成功反转的关键钥匙。多年的从业经验可能会使很多人逐渐形成固定思维，成为一台按部就班的工作机器。但要办理好案件，就要用尽每一个调查手段，尝试每一种协谈可能。证据是协谈成功的重要依据，但并不是唯一，奇巧的思路也能弥补证据缺失的不足。

　　第一出发点是做无罪推论

　　“理赔调查员的日常工作，就是一个个理赔案件的处理过程，既平淡也跌宕，忙碌也充实。”张波说。

　　张波告诉中新经纬，理赔调查员是一个对知识面和综合素质要求很高的职业，需要理赔调查员有持久的学习能力，在金融、保险、法律、医学等学科知识以及医保政策、医疗管理、司法鉴定、事故处理等方面都要有所涉猎和了解。

　　“健康的体魄也是我们必须具备的条件之一，对于理赔调查员来说，上山下乡、风里来雨里去都是家常便饭。”张波说。

　　张波介绍称，因为每个客户及其案件的情况、性质各不相同，处理的难易程度不尽相同，在流程上也会存在些许差异，但大致上都可以分为报案、受理、审核、查勘、回销结案等环节。而他常常参与的工作包括审核、查勘、回销结案。这些工作也是理赔环节中，相对比较重要的工作。

　　为了收集证据、审核资料，张波时常要外出调查，辗转于医院、被保人的居住地、工作地、事故发生地，甚至要走访被保人的邻里和其他接触人，调查取证后再回到公司做资料的审核筛别。

　　在张波看来，理赔是保险公司兑现保险承诺和保险责任的最后环节。理赔调查员在这个环节当中，一方面是客户利益的守护者；另一方面也是反保险欺诈锋线上的最后一道守门人。

　　不过，张波知道，很多人对理赔调查员有偏见。有网友在社交媒体上发言称，“理赔调查员就是想方设法让保险公司少赔付的存在。”

　　对于这类言论，张波表示，从消费者的层面上来看的话，大多数发出这种评价的网友，或许自身经历过，又或是身边的人经历过拒赔。如果他们自身有一些不符合保险条款规定的理赔要求，被理赔调查员找出相应理由拒赔，那么从消费者的感受和认定上，保险理赔员确实是寻找理由拒赔的人。但事实上，保险公司对保险调查员培训的第一堂就会强调从客户角度出发，为客户寻找赔付理由。理赔调查员在接手案件时，第一出发点就是做无罪推论。大多数保险公司都是赔付的情况多，拒赔的情况少。如果保险公司没有证据就拒赔，会违反相关法律法规。被拒赔的案件，要么违反了保险条款，要么就是恶意投保。

　　“理赔调查员维护的不仅是保险公司的利益，更是投保人的利益。理赔的本质是服务，是保险公司履行义务、兑付承诺的体现，每一位客户的合法权益都应当得到保护，任何一种侵害消费者权益的行为都应当得到抵制。”张波说。

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责任编辑：魏薇 李中元

【编辑：郭晋嘉】