中国保险科技这十年⑥：如何赋能普惠健康险？镁信健康探索破局！

近年来，随着人口老龄化进程的加快，以及“健康中国”战略的纵深推进，商业健康险市场快速发展，特别是百万医疗、惠民保等普惠型健康险产品的先后涌现，不断唤醒着国人的健康保障认知。

国家金融监督管理总局数据显示，2022年健康险全年共实现保费收入8653亿元，较2013年末的1123.5亿元，增长了6.7倍。

健康险快速发展的过程中，基于保险业与医疗、大健康产业的深度融合，叠加互联网、大数据等科技手段的渗透应用，“医+药+险”的服务模式逐渐兴起，无形中推动了医疗支付、商业健康险市场的创新变革。期间，一批健康保障领域的创新平台也日渐崛起，镁信健康便是其中之一。

资料显示，成立六年来，镁信健康将科技手段深度嵌入到普惠健康保障领域，创新打造了诸多运营服务系统，目前已成为行业领先的创新型医疗服务及保障平台。特别是在惠民保市场，镁信健康正以绝对优势领跑，先后参与了全国百余座城市的惠民保项目。

那么，在医疗健康赛道上，镁信健康究竟有哪些硬核实力？在以惠民保为代表的普惠型健康险发展方面，又做出了哪些有益探索？

如果问，近几年最抢眼的保险业务有哪些？健康险一定当之无愧位列其中。国家政策的大力支持、百姓健康保障意识的提升、医疗健康产业的成熟发展，叠加数字化、科技手段的渗透融入，都成为健康险保持较快增长的助推剂。

可以说，抓住医疗健康保障风口，便是找准了一条确定性的赛道。于是乎，近几年大批TPA平台不断涌现，镁信健康便是当中打造创新型平台的先行者，其定位即为打造创新型医疗服务及保障平台。

提及TPA平台，一般是向经营健康险、医疗险的保险公司提供第三方管理服务的公司，业务内容通常包括提供新契约与保全服务、处理理赔、搭建医疗服务机构网络、安排医疗费用结算服务等。

TPA之所以广泛兴起并被行业所需要，主要是因为传统健康险业务在运营过程中，存在信息不对称、赔付率高、专业化程度低、服务网络较窄等问题。而TPA以第三方平台的独立角色，通过较强的科技与链接能力参与到健康险运营当中，能够有效地解决上述问题。

对于保险公司来说，TPA能够帮助其进行投保、核保、理赔过程中的信息搜集与处理工作，提高风控能力；对于被保险人而言，TPA也能够助力其更好地理解保险条款和权利义务，并通过高效便捷的投保、理赔、健康管理服务等，提高客户的体验感。

『A智慧保』注意到，在TPA赛道竞争激烈的大环境下，镁信健康多年来之所以能够在市场上站稳脚跟，离不开对惠民保项目的突破发力。据镁信健康公布的2023年半年报显示，截至今年6月,该公司参与惠民保项目累计覆盖全国159座城市,服务居民达1.36亿人次，助力惠民保赔付金额累计8.5亿元。

2022年12月，复旦大学中国保险与社会安全研究中心发布的《2022年城市定制型商业医疗保险知识图谱》也显示，目前，有40%的惠民保产品明确公布了健康管理公司，这其中，参与频次最高的即为镁信健康。

值得一提的是，在深挖惠民保此类“拳头业务”的基础上，镁信健康近年还在延伸探索与带病体保险相关的业务，如今年3月8日，其与国内体检行业龙头美年大健康在带病体保险领域达成合作,特别为女性打造全面保障服务；推出带病体保险平台解决方案“臻医保”，为患者提供定制且严选的健康权益与医疗服务。

此外，基于长年积累的数据、控费、服务能力，镁信健康还在主动探索中高端医疗险相关服务内容，如通过为中高端家庭提供医药保健会员服务、专业健康管理计划等赋能客户经营。

从惠民保到带病体保险再到中高端医疗险服务，不难看出镁信健康在健康保障服务领域深耕、细耕的思路。

众所周知，以惠民保为代表的普惠型保险产品，由于其低门槛、广覆盖的特性，客户数量及类型往往庞大而复杂，这对产品运营风控、客户服务能力提出了更加严格的要求。此外，在可持续发展层面，惠民保也面临着参保率承压、健康体获得感不强等一系列难题。

那么，面对运营风控、可持续发展等多重挑战，镁信健康是如何凭借科技手段，赋能百余座城市的惠民保项目有效运营的？『A智慧保』了解到，这其实离不开镁信健康投入打造的“数字化基建”。

据镁信健康相关负责人介绍，在惠民保项目中，针对保险公司产品设计、智慧核保、智能理赔、健康管理等环节，镁信打造了三个数据创新应用服务平台，为行业提供全链路智慧运营解决方案。这三个数据创新应用服务平台分别是：AI技术平台、数据洞察平台和一站式创新支付解决方案平台。

具体而言，AI技术平台主要涵盖医疗知识图谱、智能解析、票据自动化识别与条款解析，依托专业化的医药数据及人工智能技术，赋能理赔信息自动化识别和智能采集，可实现数据标签化，保证准确性的同时提高效率与产能；数据洞察平台主要包含智能风控、智能精算、理赔洞察，可提供数据决策依据，打造端到端整体风控解决方案；一站式创新支付解决方案平台，可提供理赔直赔、数字化医疗体验服务。

基于上述三大数据创新应用服务平台，依托“AI+数据”科技应用，镁信健康组建起全链路解决方案，助力惠民保项目实现全生命周期的智慧运营，继而达到“算得精、赔得准、管得好”的效果。

如在特药服务端，镁信健康创新打造了行业先进的智能精算引擎，可从特药保障力、市场分布、竞争力等维度分析全国近三年的惠民保特药责任情况，帮助保险公司以全面整体的视角进行特药品种比较，最终筛选出符合预期保障责任设计的药品。

在智能审核上，通过智能审核引擎，为保险公司节省了大量资源和人力成本。数据显示，该公司智能审核引擎对既往症识别率高达98%以上；在理赔支付环节，镁信健康则充分发挥医疗健康服务网络的资源优势，协助打通医疗机构和保险公司之间的数据通道，打造一站式商保理赔直付新体验。

除此之外，在健康服务层面，镁信健康也以互联网、科技手段为依托，提升客户服务体验。如搭建普惠健康高质量服务窗口，打造全国智慧客服中心，满足消费者个性化需求；基于覆盖全国的药房网络，实现全国找药一键响应，平台能够智能拣选目的地最近药房，实现“端到端”的快速配送等。

谈及健康险服务平台的发展前景，有业内分析人士指出，近年政府颁布了一系列政策，允许医疗机构和保险承保人之间共享医疗数据。数据的接入使得经营商业健康险的保险公司可以借助专业第三方服务机构的数据洞察与分析能力，优化运营效率，提升产品设计能力，从而进一步加快支付方服务市场的发展。

显然，对于保险公司这样的支付方来说，专业第三方服务机构的核心价值在于较强的数据洞察与分析能力，这就决定了后者需要夯实数据基础与运营技术。

观察镁信健康的技术资源优势，其积淀的数据基础能力、数据治理能力、保险场景知识库和智能化引擎，正成为其保持市场竞争力的核心壁垒。

具体来看，在数据基础能力方面，镁信健康构建了完善的商保智库，覆盖全国400+惠民保数据库；形成了以特药为中心的癌症知识图谱。此外，基于惠民保项目运营数据，沉淀了大量特药病历数据以及疾病发展数据，为带病体产品设计提供数据支撑。

在数据治理能力方面，镁信健康已实现对于医疗文本的自动化识别以及医学知识体系的自动化抽取，包括不限于疾病、材料、用药、诊疗、时间、既往症等实体三元组的抽取。

在场景化知识库能力建设方面，构建了以惠民保为场景的商保知识体系，以及特药知识库、既往症库、用药合理性知识库，涵盖规则体系60+，主要用于审核端。

在智能化引擎打造上，重点搭建了四大创新引擎，分别是以OCR+NLP+电子发票构建的智能信息采集分发平台；以特药知识库为主的特药精算引擎；理赔风控模型和一体化支付平台。

可见，强大的数据洞察力、分析力以及精算能力，已经成为第三方健康保障服务平台不可或缺的实力，亦是其赋能健康险业务全价值链、融入多层次医疗保障体系建设的重要抓手。

从行业发展维度看，有券商研报指出，中国的支付方服务市场仍处于发展的早期阶段。未来，能够利用自身数据洞察力，并将健康管理服务和灵活的支付解决方案结合起来的创新市场参与者，才能最终建立起全面的医疗和保险服务提供商网络，有效帮助其客户提升健康状况、降低健康成本。

就健康险市场发展而言，在近年健康险增速放缓的大背景下，以镁信健康为代表的第三方服务机构若能通过“科技+数据”手段，在改善客户服务体验，推动带病体、慢病人群创新产品开发，提升惠民保等健康体获得感等方面持续发挥更多价值，或亦将助力健康险市场加速迈向新的增长极。

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