住院不满24小时拒赔，商业保险莫跟医改唱反调

秋实

2021年1月，刘女士购买了一份补偿医疗保险。2022年6月28日至10月14日期间，她5次因胃癌入住某肿瘤医院日间病房，却因“一日内住院不满24小时”遭保险公司拒赔。近日，徐州市沛县人民法院审结这起人身保险合同纠纷案，法院认为保险公司未尽明确说明和提示义务，判保险公司偿付被保险人10.7万元。

由于胃癌这个疾病足够严重，达到了住院标准，而刘女士在保险合同有效期内，确已多次住院，且医保基金均已报销，在这种情况下，商业补充医疗保险也应该在基本医疗保险报销之后再报销，让被保人可以“无忧”看病。因此，刘女士有充分的理由要求保险公司理赔。

保险公司拒绝理赔，似乎同样有理。公司认为，刘女士5次因胃癌住院，但均为当日住院、当日办理出院，一日内住院不满24小时，明显属于“挂床”行为，既不符合住院的通常理解，也不符合保险合同条款中关于“住院”时长的约定。在骗保现象严重的当前，对于“挂床”现象尤其要警惕。

双方争议的焦点，是对“住院”的理解。尽管合同条款中对“住院”进行了定义，其中明确，不包括“一日内住院不满24小时”，但“遵医嘱到外院接受临时治疗的除外”。这个说法具有灵活性，一旦患者同时满足上述条件，那么保险公司究竟该以哪个条件为准？法院认为保险公司未尽明确说明和提示义务，理据也较充分。

抛开该案的细节不谈，保险公司将住院不满24小时排除在理赔范围之外，甚至不把24小时以内的住院当作住院来看待，这种做法不仅显得很落伍，且有与医改唱反调之嫌。

当前医改大力推广日间病房，即患者白天住院，晚上回家。有些检查和药物调整需要住院观察，患者若在一天内就能做完检查和药物调整，也鼓励不满一日出院。这样不仅免除了住院陪护的麻烦，还大幅降低了医疗费用。假如没有日间病房，患者就只好长时间住院。保险公司应该在设计合同条款等方面，顺应这一变化。

类似的医改举措还有不少，比如与日间病房相似的，还有日间手术。假如保险公司对日间手术不予理赔，这项医改将难以推进，保险条款就会变成医改阻力。此外，现在提倡双向转诊，医保基金对于医联体之间的转诊患者，实行“按人头总额预算包干支付、结余留用”等方式，为转诊打消报销顾虑。假如商业保险不及时推出跨医疗机构的保险付费模式，同样不利于推进双向转诊。

商业医疗保险公司只要敢做为，还可以主动承担起更大的责任。比如，医保基金面临“住院15天出院”等不良现象，不管问题出在哪，商业保险均可尝试做好制度衔接，让补充医疗保险成为连接多方利益的桥梁，在帮助医保基金化解难题的同时，也让自身业务得到拓展。

商业补充医疗保险的作用不容低估，很多患者在基本医保报销的基础上，又获得了补充医疗保险的保障，经济负担明显减轻。但商业医疗保险也要注重创新，紧跟医改的步伐，顺应医改的方向，进行前瞻性布局，清除背离医改的做法，增加相互补台的举措。这样不仅患者可获得更好保障，商业保险公司也将拥有更光明的发展前景。漫画/陈彬