TPA能打破医疗和保险间的壁垒吗？

9月14日，医保信息化龙头企业东软集团举办年中业绩会。

2023年上半年东软集团营业收入为38.9亿元，同比增长14.98%；实现归母净利润9506.44万元，同比增长14.5%，保持了业务的快速增长。

据IDC报告， 东软集团在医保信息系统领域和人社IT解决方案行业继续稳居市场份额第一，在医学影像信息系统市场份额第一。

在今年上半年，东软新增助力16家医院客户、累计助力51家医院客户通过国家电子病历系统功能应用水平高级别评价，继续居行业首位。

在业绩会上，除了出色的业绩表现外，随着数字要素相关政策的落地，东软集团如何释放数字要素价值成为了重要的话题。

今年6月，国家《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议》中明确提出要有效整合分析医保数据，支持基本医保与保险业银行业紧密合作，助力多层次医疗保障体系建设。随着医保数据要素政策逐渐落地，数据要素价值将得到充分释放。

东软集团长期保持智慧医保、社保信息化领域市占率第一，服务于全国40多万医保定点医药机构，拥有极强的数据沉淀和处理能力。

同时，自2016年开始布局医保数据要素价值化，以医保商保融合的TPA业务为切入点已在多地实践。

可以看到，东软集团将借助数据要素政策的东风把握新一轮数字经济发展机遇。

两阶段与三困境

TPA，全称是Third Party Administrator，即第三方管理者，此概念应用于国际医疗保险理赔体系。

最早起源于美国，主要指代健康管理公司、咨询公司等开展业务的独立的第三方保险中介机构，业务范围包括提供新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、开发医疗服务网络等。

在一些发达国家，TPA已经成为一项比较成熟实用的风险管理服务，尤其在健康险市场，起到的作用不可缺少。

在中国，TPA经历了两个重要阶段，本质上也同步于健康险的发展阶段。

第一阶段，是2014年之前，健康险虽然早在1995年就开始进入中国保险市场，但始终处于尴尬的地位。

相比于带有理财特性的寿险产品，保障性的健康保险长期不受消费者重视，只能作为寿险的附加产品，规模和占比都不高；而此时TPA主要承担 为保险公司做 报销贴票和垫付等边缘性服务工作。

转折点是2014年“新国十条”出台《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，商业健康保险正式纳入国家发展战略规划。自此，健康险开始腾飞。

自2013年起五年年复合增长率高达37.1%。2015年开始，百万医疗等网红保险逐渐打开消费者视野，健康险成为人身保险的重要一部分。

市场规模的增长暴露出了更多的问题。 原本那种几乎只提供理赔服务的健康险已经无法满足保险公司和消费者的需求，如何提升健康险的服务质量和盈利能力就成了摆在保险公司面前的难题。

对保险公司来说，缺乏充足的相关疾病患者数据和人群健康数据，很难开发出风险可控的产品，也因此健康险的盈利始终不佳。

对消费者来说，买保险不仅是为了理赔金额，同时也是为了在健康上能够得到更多的保障，包括医疗服务、健康管理服务以及病后恢复保障等。

问题的根源，是保险公司面临着三重困境。

一是医疗数据的获取困境， 保险公司无法获得医院的信息化数据，对于人群健康状况缺乏分析基础，因此不能开发有针对性的健康险产品；

二是核算标准的估值困境， 医疗收费标准尚未建立统一核算制度，保险公司无法建立评估患者医疗费用的标准；

三是生态的搭建和运维困境， 如何搭建覆盖日常、诊前、诊中、院内、院外、其他医疗场景的服务体系是一项庞大的工程，而在这个生态内对信息的留存和运用也是一项考验。

在这样的机遇下，TPA公司开始参与保险产品的设计，并尝试向保险公司销售保险产品和其他服务。

例如 IT系统规划与实施、保险产品设计全流程服务、 医疗服务网络的协同搭建 以及向患者提供健康咨询和健康管理服务等。

在第二阶段，TPA公司正逐渐升级为具备核心竞争力的保险公司服务商。

东软有什么优势？

作为中国第一家上市的软件公司，东软自1991年成立起，始终洞察时代发展趋势，探索软件技术的创新与应用。

参与TPA业务，优势在于医疗信息化领域的领先地位和丰富的创新投入经验。

在医疗信息化领域，东软构建了RealOne Suite、CloudOne Suite、HealthOne Suite三个行业领先的整体解决方案，实现以软件赋能医疗全场景的发展阶段。

截至报告期末，东软智慧医疗业务在全国31个省级行政区实现业务落地，已服务超过600家三级医院客户、2800余家医疗机构客户，50000余家基层医疗卫生机构，承担了30多个省市的全民健康信息化建设。

面向各级卫健委、疾控局和中小医疗卫生机构，东软分别通过 CloudOne Suite 和 HealthOne Suite 助力城市医疗集团、县域医共体的建设和发展，为200多家卫健委，其中包含国家卫健委、22个省级卫健委、75个地市级卫健委提供服务，为医疗卫生一体化赋能。

备受关注的医保支付方式改革，也是东软TPA的核心关注点。

东软陆续推出了一体化运维管理、 医保大数据反欺诈、医保基金联合监管、信用就医、商保一站式结算、智能客服等创新解决方案。

整套方案既可满足政策性健康险的审核需求，又可结合商业保险公司的经营策略，组合定制审核规则与业务场景，扩展医疗审核的范围与程度，提升经营质量。

基于健康险的开展方式，可进行有效的事前、事中、事后审核，以适应商业性健康险业务的发展，通过医疗审核实现费用控制。

东软的TPA服务可解决保险公司经营健康险业务的成本和专业化团队问题，提高保险公司风险控制能力，并可运用高质量的数据分析 ， 帮助保险公司精准定价，为保险公司商业性健康险的创新提供数据支持。

尾声

当前健康险赔付金额相比基本医疗保险基金支出仍处于较低水平，对患者来说还有许多医疗场景未被保险覆盖到。

TPA有潜力成为医疗支付方的强力工具，能否打破医疗和健康险之间的壁垒，还需要拭目以待。

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